交通事故被害者が知らないと損する、交通事故損害賠償「裏常識」 物損事故からムチ打ち被害者後遺症まで、知ってて得する知識です。あまり知られてない損害賠償の裏側と損しない損害賠償請求を解説します。

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2009年01月02日

■ムチ打ち症の後遺障害認定基準

事故解決はマニュアル選びが重要! 「交通事故マニュアル比較ナビ」



■ ムチ打ち症の後遺障害認定基準




任意保険の約款にある「他覚所見のないものは例え14級が認定されても

後遺障害と認めない」という部分の法的な判断についてお話しようと思います。



任意保険に加入すると必ず約款が送られてきますが、最初から最後

までお読みになったことはありますか?



「ある!」とおっしゃる方は、視力が自慢の勉強家もしくは虫眼鏡

の好きな研究家だと思います。



赤鬼はこんな活動をしていますので時々見るのですが、毎回虫眼鏡

で見るのも面倒なので、保険会社のホームページから約款のPDF

ファイルをダウンロードし、画面を拡大して見ています。


又、保険会社によっては大きな文字のPDFファイルをアップロードしている

所もありますので、あわせて利用しています。



約款を読んでいていつも思うのですが、何故このような分かり難くく回りくどい

言い回しをいなくてはいけないのだろか、誰にでも理解できるもっと分り

やすい表現にすることが顧客サービスではないのか、分りやすくすると何か

不都合があるのか不思議に思っています。



最近は、分りやすくすると不都合があると思うことにしています。



保険金の支払い条件を分りやすく書いてしまうと、本来気がつかな

いで済んでしまう補償を発見され請求されてしまうからではないで

しょうか。



いつもお話しているように、交通事故による損害賠償の立証責任は

被害者側にありますので、保険会社は被害者が立証せずに請求しな

いものについてはとぼけてしまいます。



わざわざ会社の支出を増やすようなことは絶対にありません。



とすれば、支払えるか支払えないかついては極力分かり難くする方

が保険会社にとっては得ということですので、約款の字は極限まで

小さく、見づらく、しかも文章は回りくどく書くことで理解し難く

していると考えているのは赤鬼だけでしょうか。



その厄介な約款の中で傷害特約についての支払いに関する記述に

「他覚所見のないものは例え14級が認定されても後遺障害と認め

ない」というものがあります。



傷害特約(自損・人身・搭乗者)では後遺障害が残った場合には補償

すると書いてありますが、何やかんやと注釈をつけています。



T&N保険の約款には後遺障害について用語の定義としてこのよう

に書いています。



「後遺障害:身体の一部を失いまたはその機能に重大な障害を永久

に残した状態であって,次の(イ)または(ロ)に該当するものを

いいます。

ただし,被保険者が症状を訴えている場合であっても,それを裏付

けるに足りる医学的他覚所見のないものを除きます。」



ということは、いわゆるムチ打ち症の後遺障害14級-9号の神経では、

「身体の一部を失いまたはその機能に重大な障害を永久に残した状態」

ではないので支払いませんということですが、ご丁寧に「ただし,被

保険者が症状を訴えている場合であっても,それを裏付けるに足りる

医学的他覚所見のないものを除きます。」と但書までついています。



14級-9号の場合は他覚所見がない場合が多々ありますので、支払

わないという事になりますが、たとえ14級でヘルニアの所見があっ

たとしても、ヘルニアは被害者の持病だから事故と関係ありません

といって支払いを拒否するのは保険会社の常習手段です。



この場合は、判例で「被害者個人特有の体質による発症であって

も、原因は事故によるものであるから、個人が責めを負うことは

ない」とする判例が沢山ありますので、それらを提示してしつこく

請求すると払ってくれることが多いようです。



赤鬼の場合、CRPS(局所疼痛症候群)の診断書を保険会社に送って

搭乗者保険を支払ってもらいましたが、他覚所見はヘルニアしかあ

りませんでした。



では、14級が認定されたがヘルニアもなく他覚所見が全くない場合

保険会社は傷害特約の後遺障害部分の支払いを拒否しても良いのか

ということになります。



訴訟をして保険会社に支払いを求めれば何割か支払われるのではな

いかと思われるかも知れませんが、その辺りは微妙です。



例え支払われたとしても、後遺障害部分のみでしたら訴訟と弁護士

費用で赤字になってしまいますので、わざわざ損してまで訴訟をす

る方はいないと思っていましたが、興味深い裁判資料を見つけまし

たのでご紹介します。



傷害特約で他覚所見のない14級の場合は後遺障害部分は支払わない

とすることに対し、宇都宮地裁足利支部は「本件のようなある程度

定型的な保険契約を締結する場合、加入者はその約款まで認識しな

い事が間々見受けられること、そして本件二条に規定されていると

おりに、他覚所見のない頚部症候群又は腰痛に対し、一切保険金が

支払われないものとすれば、あまりに保険会社に有利に働くことと

なり、不当な結果を招くおそれが十分に認められることからすれば、

本件二条項については、保険契約の当事者に対する拘束力はないも

のと考えることが相当である」という判決を出しています。



つまり、先ほどの但書「ただし,被保険者が症状を訴えている場合

であっても,それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないものを

除きます。」は無効であるということです。



この判決で保険会社は支払いを命ぜられたのですが、控訴したため

東京高裁で控訴審が開かれました。



この裁判の判決を注意して読んでください。



「被控訴人の訴え以外に被控訴人の症状を裏付ける客観的根拠が見

いだせない場合、即ち、症状に他覚所見のない場合に保険金の支払

いをしないとあらかじめ定めておくことは、保険金の不当請求、

詐取等を防止し、また保険金の支払いに関して無用の紛争が発生す

ることを防止するという点で合理性がある」



このように確定しています。



ということは、宇都宮の判決とは逆に、約款の但書に問題はない、

他覚所見のない14級の後遺障害に関しては傷害特約の後遺障害部分

は支払う必要はないということです。



こんなことが平成11年の8月にあったのですが、保険会社の社員は

きっと知りませんので、単に約款に書いてあるから払えませんとい

う回答があった場合は、しつこく請求すると根負けして支払う可能

性は大きいと思います。



何より大きな理由として、被害者自信が加入している保険の特約です

ので、今後の契約更新を考え損して得取れといった意味合いから支払

う可能性があるということです。



何事もやってみなければ分りませんので、ダメもとでも行動する価

値はあります。



ある種の裏技ですが、「次回から違う保険会社と契約することに決

めました。


おたくの保険会社は保険金をきちんと支払わないから止めた方がい

いと知り合いにもいっておきますね」といってみてもいいでしょう。



一番損するパターンは、最初から諦めてしまい行動しないことです。


事故解決はマニュアル選びが重要! 「交通事故マニュアル比較ナビ」





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Author:赤川 静雄(赤鬼)
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