2007年08月17日
交通事故後遺障害・慰謝料・後遺障害認定・被害者請求・異議申立
など、交通事故損害賠償請求でお困りの方はこちら
損害賠償セミナー「交通事故における治療の概念」
■一般の治療と交通事故の治療で大きく異なる点は、多くの場合
加害者が存在することです。
自損事故も含め必ず問題になるのは、治療費を支払うのは
自分自身なのか、加害者なのか、保険会社なのかという
金銭的なことです。
ンタルな面では、自分の不注意から怪我をした場合は、
ある程度
諦めのようなものがありますが、他人に傷つけられた
場合の痛みは、怒りにより増幅され何倍にも大きなもの
になります。
さらに、保障と言う問題がおき、保険会社が関係してくると、
どんなにおおらかな人でも多少の苛立ちを感じるものです。
これには個人差もあるでしょうが、多かれ少なかれ何らかの
不満が生じるのは確かです。
交通事故における治療の特殊性は、患者と医師に加害者と
保険会社が加わることで複雑化しているのです。
中には、慰謝料目当てに必要のない通院を続ける患者や、
被害妄想から神経質になりドクターショッピング（転院を
繰り返すこと）をする患者など様々で、交通事故診療は
医療現場でも難しい課題の一つになっています。
■話を損害賠償面から見た交通事故治療に戻しますが、
ここで一度交通事故損害賠償にはどのようなものがあるか
確認しておきます。
交通事故損害賠償は大きく分けて、物的損害と人的損害に
分かれ、さらに人的損害は、積極損害・消極損害・慰謝料の
3に分かれています。
このセミナーでは、人的損害を中心に進めていますので、
この3つについて解説していきます。
★人的損害は、財産的損害である積極損害と消極損害、
精神的損害である入通院及び後遺障害慰謝料に分かれます。
言葉は難しいですが、交通事故賠償を自分でおやりになる
場合には、覚えておいて損はないと思います。
文章よりも例を挙げたほうが分かりやすいので書き出して
みます。
◆積極損害： 治療費・通院交通費・入院雑費・付き添い看護費
器具の購入費など実際に支払いをするお金です。
◆消極損害： 休業損害・賞与減額補償・逸失利益（前回セミナー
既出）交通事故に遭わなければ将来得られたで
あろう利益です。
◆慰謝料 ： 入通院慰謝料と後遺障害慰謝料があります。
これらのうち、治療に関わってくるのが、積極損害と慰謝料に
なります。
■まず、積極損害から見ていきます。
交通事故被害者になると、どうせ治療費は加害者か保険会社が
払ってくれるから、最高の治療を受けようとします。
ここで皆さんは、診療の形態に「自由診療」と「健康保険診療」
という2つのものがあることをご存知でしょうか？
簡単に説明しますと、健康保険診療は国の健康保険法の下で、
各診療に対する点数というものがき決められていて、健康保険を
使用して治療を受けた場合は、点数に応じた金額の3割（普通は）
を負担します。
しかし、自由診療は読んで字の如く、医療機関により自由に
診療費を決められるものです。
いくら自由と言っても限度があり、普通は健康保険診療の
2〜2.5倍ぐらいが一般的なようです。
■大部分の交通事故の場合、健康保険証を持って病院へ治療に
行く方はいません。
なぜなら、交通事故の治療費は、自爆事故でも保険会社から
出ることを皆さん知っているからです。
まれに、任意保険に加入していない方もいらっしゃいますが、
そのような方は、初診時より健康保険のご使用をお勧めします。
又、交通事故の被害者の方でも、自分にも過失があり治療費が
高額になると予想される場合は場合は、当初より健康保険の
利用を強くお勧めします。
理由については、この後でお話します。
■さて、交通事故による患者が医療機関に行くと、まず支払を
する保険会社の確認をします。
事故に遭われた経験のある方はご存知だと思います。
その後、一般的には自由診療で治療を受けますが、患者さんは
1円も支払うことはありません。
医療機関は1ヶ月ごとに診療報酬明細書（レセプト）と呼ばれる
ものを作成し、1か月分の医療費を保険会社に請求します。
長くても2〜3ヶ月ぐらいで完治する場合は、自由診療でもあまり
問題になりませんが、3ヶ月を超えて長期の治療が必要になった
場合は、事情が少々異なってきます。
セミナーNo.1で自賠責保険と任意保険の話をしましたが、
又それが関係してきます。
■自賠責保険の傷害部分の支払限度額が120万円のため、
任意保険会社は治療費が120万円を超えそうになると、
払い渋りをはじめます。
実際には、慰謝料や雑費の支払を考え、治療費が120万円に
達する少し前の段階から、払い渋る準備に入ります。
しかし、この120万円の限度額に到達する期間を延ばす法方が
あります。
それが、健康保険診療です。
■健康保険の場合は、医療機関も過剰診療をできませんので、
治療にかかる最低限の費用を健康保険組合に請求することに
なります。
極端な例ですと、自由診療で120万円の診療費が、健康保険では
120÷2.5＝48万円になります。（自由診療で健保の2.5倍の場合）
すると、普通なら120万円の限度額に達して、任意保険会社に
下手すれば治療を打ち切られてしまう「ムチ打ち症」等でも、
この先まだ120-48＝72万円分の治療費が残っていることで、
治療が継続できる可能性が出てきます。
■過失がある被害者の場合は、受け取る損害賠償額にも
影響しますので特に注意が必要です！
詳しく説明します。
総治療費が自由診療で120万円かかった場合。
あなたの過失が4割だとすると自由診療なら120×0.4＝48万円、
健康保険なら60×0.4×0.3＝7.2万円があなたの負担額に
なります。
要するに、自由診療なら48万円、健康保険使用では7.2万円が
自腹ということです。
ここで損害賠償全体を考えて見ます。
★分かりやすいように以下のように仮定します
総治療費（自由診療）・・・・・・・・・120万円
総損害額（休業損害・慰謝料等）・・・・200万円
合 計・・・・・・・・・・・・・・・320万円
自由診療の場合
あなたの過失を4割とすると受け取れる金額は
総損害額200×0.6＝120万円？
間違えです！ え？ 何で？
医療費の4割も負担しなくてはならないからです。
（あなたに過失があるので保険会社は医療費も6割のみ
負担します）
治療費のうち120×0.4＝48万円はあなたが負担しなくてはなりません。
あなたの受け取る金額は
治療費120万円と総損害200万円を加えた総額320万円に
対して4割を負担するので320×0.6＝192万円ですが、
治療費は病院に払いますので192-120＝72万円です。
（200×0.6）―（120×0.4）＝72万円
（この様にも計算できます）
一方、健康保険を利用すると、まず治療費は自由診療の
1/2程度で60万円、なおかつ健康保険組合とあなたが7：3で
負担をしますので次のようになります。
過失分も健康保険組合で払ってくれますのから、
健康保険組合負担額 （60×0.7）×0.4＝16.8万円
あなたの負 担 額 （60×0.3）×0.4＝7.2万円
受け取れる金額は （損害200万×0.6）―万円＝112.8万円
自由診療では 72万円
健康保険使用では 112.8万円
つまり、自由診療の治療費120万円が保険診療により60万円に
なり、さらにあなたの過失分の60万×0.4＝24万円を
健康保険組合とあなたと7：3の割合で分担するのです。
これらは、過失割合や金額が大きくなるともっと差が出ますので、
あなたの状況により賢い選択をしてください。
病院やあなたの健康保険組合で「交通事故に健康保険は使用
できません」と言われても、全部 嘘！ ですから
ご安心ください。
健康保険使用を断る医療機関は「交通事故で自由診療なら
2倍の治療費でもうかるのに、健康保険など使わせるものか！」
と言う悪意が見え隠れします。
又、仕事中の交通事故であれば、労災保険が適用されるので
あなたの医療費負担はありません。
交通事故の場合は健康保険や労災は使えないと言う担当者は、
本当に知らないか、手続きが面倒なのでとぼけているか,
そのどちらかです。
■このように、交通における事故の治療は色々な要因が重なる
ことで非常に複雑な形態になっています。
さらに、ニュースなどで交通事故による保険金詐欺事件が
報道されると、全てのむち打ち症被害者が、まるで仮病の如く
色眼鏡で見られる傾向は、今も昔も変わりません。
それらもまた、交通事故医療を難しくしています。
交通事故後遺障害認定でお困りの方はこちらに詳しく書いてます
【まとめ】
交通事故における医療は、様々な要因が重なることで非常に
複雑な形態になっていると申し上げましたが、その中にはある
特殊な例もあります。
診療機関による過剰診療、しかも自由診療で交通事故受傷者を
食い物にする悪徳行為も無視できません。
運悪く、そのような診療機関にお世話になってしまうと、
不要な治療や不必要な入通院をしたため、後遺障害認定に
まで影響します。
この先請求するであろう損害賠償と交通事故による治療は、
あまり関係ないように見えますが、実は非常に深く関わって
いることを、覚えておかれると良いでしょう。
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