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2010年05月21日

■交通事故治療で健康保険を使用するメリットデメリット

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交通事故治療で健康保険を使用するメリットデメリット


■ 健康保険に関しての御質問 

実は知り合いが交通事故で病院と接骨院に併診加療中なのですが、
先日保険会社の担当者から「物損の修理の状況から見て軽微な事故だから
治療に関して2か月で打ち切りにして健康保険に変更をしてくれ」と言わ
れたそうです。


こういった判断の基準はあるのでしょうか?


従わなくてはならないのでしょうか?


また変更した場合のメリット、デメリットがあれば教えてください。


お忙しいところ恐縮ですがよろしくお願いします。


*****************************************************************

【赤鬼から】


> 先日保険会社の担当者から「物損の修理の状況から見て軽微な事故だから
> 治療に関して2か月で打ち切りにして健康保険に変更をしてくれ」と言われ
たそうです。
> こういった判断の基準はあるのでしょうか?従わなくてはならないので
しょうか?


ここで注意しなくてはいけない事は、健康保険を使用することには2つの
意味が存在することです。


1.健康保険を使用して受診し、被害者負担の3割の医療費を保険会社が支払う。


2.治療を一旦中止し、その後は被害者が私病として健康保険で受診し個人で

 治療費を払う


このどちらを保険会社が言っているのかを確認する必要があります。


2の場合は絶対に返事をしてはいけません。


「物損の修理の状況から見て軽微な事故だから治療に関して2か月で打ち切り
にして」という説明に妥当性も根拠もありません。


症状固定の時期等はありますが、事故後2ヶ月では判断基準などもありません。


先ず、軽微な事故だから症状を発症しないという無傷限界値の考え方は現在は
通用しません。


以前は、「追突によって3gの加速度が発生しなければどのような着座状態でも
“ムチ打ち症”は生じない」「16㎞/h未満での追突では受傷しない」などと
いわれていましたが、現在はその後の研究により軽微な事故によってもムチ打
ち症が発症することが分かっています。


ですので、そのような理由から治療を中止することはできませんし、元々保険
会社に治療を中止できる権限も法的根拠も存在しません。


治療打ち切りといっていますが、本来は治療費の一時立替の保留をすると言う
ことです。


治療費立て替えの保留に関しては内払ですので、「総損害額が決定した時点で
損害賠償をすればよい」という法的な根拠がある関係上、保険会社に対して
強制的に内払をさせることはできません。


ですので、治療費の立替払いが保留になった場合は、健康保険を使用し3割の
治療費を被害者が立替て治療を継続し、示談の際に精算するようにします。


> また変更した場合のメリット、デメリットがあれば教えてください。


治療の中止ではなく、あくまでも保険会社の支払で治療の継続をすることが前提
ですが、デメリットはこの案件ではありません。


メリットは、保険会社の治療費の支払額が安くなるということです。


それに伴い、自賠責保険からの支払も減りますので、自賠責の人身傷害限度額
の120万円が有効に使われます。


何故医療費が安くなるかということですが、それは自由診療と健康保険診療の
違いによります。


詳しい事は、ブログ記事「自由診療と健康保険診療」をご覧下さい。
http://safely.blog115.fc2.com/blog-entry-21.html


ここでひとつご注意ですが、交通事故の治療を健康保険で行う場合、健康保険
組合に「第三者行為届け」というものを出す必要がありますので、健康保険組合
にお問い合わせ下さい。


これは、加害者の不法行為によって怪我をしたのですから、加害者が当然損害
としての医療費を支払う責任があるにも関わらず、健康保険組合がその治療費
の7割を負担する事は、他の組合員に対しての損害になると考えるからです。


ですので「第三者行為届け」を使って、保険組合は7割の治療費を加害者に求償
します。


3割は被害者が立て替えるか保険会社が支払いますので、いずれにしてもすべ
ての治療費は加害者の負担ということになります。


覚えておかれるとよいと思います。


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Author:赤川 静雄(赤鬼)
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